Cerere tip
Cerere tip pentru inscrierea la penşia de urmaş

CERERE PENTRU ACORDAREA PENSIEI DE URMAŞ Nr. _______ din _______


Către, CASA JUDEŢEANA DE PENSII _____________


Subsemnatul(a)________________________________________________ în calitate de soţ supravieţuitor/fiu/fiică/tutore cu codul personal de asigurri sociale_____________________ domicilat(ă) în localitatea __________________________ str._____________________ nr.___ bl.__ sc.____ et.___ap.___ judeţul ______________________________ posesor act identitate seria___ nr._______ eliberat de _____________________________________ Ia data de ________________________ născut(ă) Ia data de ______________________________ în localitatea _________________________________ judeţul________________ fiul(fiica) lui ___________________________şi ______________solicit înscrierea Ia pensie de urmaş după ___________________________________decedat(ă) Ia data de _______________ în calitate de asigurat/pensionar având codul personal de asigurări sociale . I talon pensie nr. ________________________ pentru:
  1. ________________________________
  2. ________________________________
  3. ________________________________
  4. ________________________________
  5. ________________________________
În acest scop depun următoarele acte:
  • Carnetul de muncă seria ___ nr.______ original şi copie;
  • Carnet de asigurări sociale seria ___ nr.______ original şi copie;
  • Livret militar seria ____nr. _____ original şi copie;
  • Adeverinţă certificare perioadă de studii învăţămănt superior nr._______I _____
  • Adeverinţă privind sporurile Ia salariu nr._____/_______
  • Adeverinta condilii de muncă nr. ________/__________
  • Dovadă certificare stagiu de cotizare nr. ____________/______
  • Cauza decesulul (excepţie: situaţia în care susţinătorul decedat avea calitatea de pensionar);
  • Certificatul de deces;
  • Actele de stare civilă ale solicitanţilor:
  • Adeverinţă de studii (elev sau student).
DECLARAŢIE
Declar pe propria răspundere, sub sancţiunile prevăzute de Codul Penal pentru declaraţii neadevărate că:
  • nu am săvârşit infracţiunea de ornor sau tentativă de omor asupra susţinătorului decedat;
  • nu sunt asigurat(ă);
  • nu realizez venituri lunare mai mari de 1/4 din salariul mediu brut pe economie; primesc/nu prirnesc indemnizaţie DL 118/1990 şi L 4211990;
  • primesc/nu primesc o altă pensie sau ajutor social;
  • primesc/nu primesc indemnizaţie de şomaj sau alocatie de sprijin;
  • primesclnu primesc indemnizaţie de veteran de război/văduvă de război,/văduvă de veteran de război;
  • nu s-a desfăcut căsătoria cu suţinătoruI decedat;
  • după decesul susţinătorului nu n-am recăsatorit.
Ma oblig ca Ia împlinirea vârstei de 16 ani, şi Ia începerea fiecrui an şcolar sau universitar să prezint în termen de 15 zile Casei judelene de pensii dovada continuării studiilor (in cazul copiilor urmaşi).
Ma oblig a anunţa, în termen de 15 zile, Casa Judeţeană de pensii orice schimbare ce va surveni în cele declarate mai sus. În cazul în care nu-mi voi respecta declaraţia asumată prin prezenta, mă oblig să restitui integral sumele încasate nelegal, suportând rigorile legii.
Am completat şi am citit cu atenţie conţinutul declaraţiei de mai sus, după care am semnat.

Data _____________ SEMNATURA,
Casa de Pensii Iasi - Str. Anastasie Panu nr. 17-19, bl. Ghica Voda, sc. 2A-2B, tel. 0232-218.540
e-mail: cjp.iasi@cnpp.ro